Meldingsformulier

Met onderstaand formulier kun je een klacht indienen over discriminatie bij Bureau Discriminatiezaken Utrecht/Amersfoort.

 
De velden met een * zijn verplicht.
 
Waar ken je Bureau Discriminatiezaken Utrecht/Amersfoort van?





 
 

Gegevens klachtindiener
Naam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
E-mailadres: *
Telefoonnummer privé: *
Telefoonnummer werk:
Geslacht:
Leeftijd:
Etnische afkomst:
 
 

Gegevens slachtoffer
Het zelfde
als van klachtindiener


Naam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
E-mailadres: *
Telefoonnummer privé: *
Telefoonnummer werk:
Geslacht:
Leeftijd:
Etnische afkomst:
 
 

Discriminatiegrond
Het betreft discriminatie naar:
 
 

Aangifte
Is er aangifte gedaan bij
de politie? *

Proces-verbaal nummer:
 
 

Omschrijving
Geef een korte omschrijving van het voorval